A ausência de previsão contratual de cobertura de atendimento obstétrico nos planos de saúde contratados na modalidade hospital não isenta a operadora de saúde da responsabilidade de custear o atendimento de beneficiária que necessite de parto de urgência.
O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao manter acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ), que condenou a operadora de saúde e o hospital a pagarem, solidariamente, indenização por danos morais a uma beneficiária que, mesmo estando em situação de urgência obstétrica, teve negada pelo hospital e pelo plano a internação para parto de urgência.
Esta obrigação está estabelecida em vários normativos, como a Lei 9.656/1998 e a Resolução Consu 13/1998.
No caso do plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, o artigo 12 da Lei 9.656/1998 prevê que a cobertura mínima está vinculada à prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos.
Entretanto, o artigo 35-C da Lei 9.656/1998 prevê como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação.
Já o artigo 4º da Resolução Consu 13/1998 garante a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional. A resolução dispõe que, caso surja necessidade de assistência médica hospitalar em razão de condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica, a operadora do plano de saúde deverá, obrigatoriamente, cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.
No caso do REsp 1.947.757, após ter dado entrada no hospital conveniado em trabalho de parto, a gestante foi informada de que o bebê se encontrava em sofrimento fetal e que havia necessidade de internação em regime de urgência, mas que o seu plano de saúde não cobriria o procedimento.
O hospital não atendeu à beneficiária e orientou que ela corresse contra o tempo para alguma outra unidade que realizasse o parto. Com isso, a mulher solicitou uma ambulância e foi encaminhada a um hospital público, onde a situação de urgência foi confirmada.
Em razão das condições de saúde, o bebê teve que ser reanimado após o nascimento, mas sobreviveu.
Se seu atendimento de urgência já foi negado pelo plano de saúde, você pode buscar seus direitos através de ação judicial.
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